sexta-feira, 21 de dezembro de 2018

Plano de saúde pode alegar preexistência de doença e negar tratamento a paciente? Depende

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Comumente nos deparamos com casos de pacientes que são privados de realizar tratamento pelo plano de saúde, sob alegação de que a patologia acometida é preexistente ao contrato firmado, e por isto deve o consumidor aguardar o período de 24 (vinte e quatro) meses para somente assim ter direito ao tratamento coberto pelo plano de saúde.

A lei dos planos de saúde prevê a chamada Cobertura Parcial Temporária (CPT) que, traduzindo, nada mais é que o período pelo qual o beneficiário do plano de saúde deve aguardar para realizar determinada cirurgia, procedimento em leito de alta complexidade e procedimento de alta complexidade.
Esse período de cobertura parcial é de 24 (vinte e quatro) meses e somente será aplicado aos contratos cuja doença o consumidor saiba ser portador no momento da contratação do plano de saúde.

Pois bem. Talvez você esteja se perguntando: o que é preexistência de doença para o direito?

A preexistência da doença somente acontecerá se o paciente SABIA ser portador de referida moléstia no momento da contratação do plano de saúde, ou seja, é possível que, mesmo sendo portador da doença, o paciente não tenha conhecimento no momento da contratação, fato que afasta a aplicação dos efeitos de preexistência da doença.

Para melhor ilustrar o que se busca explicar com o presente artigo, vamos conhecer um pouco a história de Luis, conveniado ao plano de saúde Mais Vida. Veja o que aconteceu com ele (história baseada em fatos reais, personagens fictícios).
Em janeiro de 2018 Luis contratou o plano de saúde Mais Vida, preencheu a Declaração de Saúde com informação sobre o seu histórico de saúde, apontando quadro de hipertensão e diabetes.
Passados alguns dias da contratação, Luis passou mal e foi levado ao hospital da rede credenciada do plano. Chegando lá, Luis foi submetido à realização de alguns exames, recebendo diagnóstico de hepatopatia crônica (cirrose).
Sob alegação de que a doença diagnosticada – cirrose – era preexistente ao contrato, Luis foi orientado a procurar hospital do SUS para realização do tratamento, uma vez que pelo plano de saúde, deveria aguardar o prazo de cobertura parcial temporária de vinte e quatro meses.
Indignado, Luis e seus familiares recorrem à ajuda de um advogado especialista em Direito da Saúde, a fim de saber se a negativa de tratamento está correta.
Em resposta, o advogado informa a Luis que a legislação pertinente prevê que neste caso, não se deve aplicar o entendimento de que a doença - cirrose - era preexistente ao contrato, isto porque ele não sabia ser portador de referida moléstia, bem como que a Operadora de plano de saúde, ao não realizar exames admissionais à contratação, não pode agora se valer desta alegação para negar-lhe atendimento.

Veja, a negativa de atendimento formulada à Luis para a legislação e os órgãos do Poder Judiciário é considerada ilícita, uma vez que se deve considerar que Luis não tinha conhecimento da doença, que o plano de saúde não lhe exigiu prévios exames para a contratação, prevalecendo, portanto, a boa-fé do contratante.

Como consequência, quando desconfigurada a preexistência da doença, o plano de saúde está obrigado a fornecer cobertura integral do tratamento, inclusive de cirurgia, procedimento em leito de alta complexidade e procedimento de alta complexidade.

Bruno Peçanha Advogado Especialista em Direito da Saúde

São Paulo/SP

Para maiores informações, acesse o site - www.brunopecanha.com.br

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